Ключові відмінності: HMO має жорсткий план, який включає вибір лікаря первинної ланки, який буде піклуватися про медичні потреби застрахованого. PPO має більш гнучкий план, який дозволяє пацієнтам відвідувати лікарів, які не знаходяться в їхній мережі за зниженою сумою.
Організація охорони здоров'я (HMO) - це план медичного страхування, який пропонують страхові компанії в США. План HMO має жорстку структуру, в якій пацієнт за планом повинен обрати лікаря первинної ланки (PCP), який буде відповідати за картографування та побудову всієї медичної допомоги пацієнта. У випадку, коли пацієнт бажає звернутися до фахівця, їм буде потрібно переадресування зі свого PCP. HMO вважається більш обмежувальним, коли мова йде про медичну допомогу, оскільки пацієнт може вибирати лише з переліку медичних провайдерів, які є частиною мережі організації та укладені контракти з ними.
HMO є досить дешевим і вимагає щомісячного доплати, і немає жодних щорічних франшиз або форм претензій. Однак, якщо пацієнт бажає звернутися до конкретного лікаря або спеціаліста, страхові компанії не нададуть жодної допомоги. Пацієнт буде нести відповідальність за повну оплату лікаря або надану послугу. Лікарі, які уклали контракт з HMO, отримують щорічну передоплату, де отримують гроші, незалежно від того, чи лікують пацієнта. Через це лікарів, які уклали контракт з планом HMO, критикували за те, що вони не надавали належну медичну допомогу своїм пацієнтам.
PPO трохи дорожче, але забезпечує більшу гнучкість у виборі лікарів. Якщо особа вирішить відвідати лікаря, який не укладено в мережу організації, особа спочатку повинна буде сплатити всю суму, але пізніше вони можуть заповнити форму претензії і попросити відсоток відшкодування за векселем від страхової компанії. . Лікарі, укладені за планом ППП, пропонують гроші на основі оплати за візит, що означає, що стільки разів, коли пацієнт відвідує лікаря, лікар може вимагати гроші від організації. Цей план отримав критику з боку багатьох лікарів, які просять пацієнтів звертатися за непотрібними тестами, щоб отримати більше грошей від компаній.
Існує чимало відмінностей між планами HMO та PPO. Хоча, HMO обмежує пацієнта тільки до лікарів, які вони мають у своїй мережі, PPO дозволяє пацієнтам скористатися лікарям, які не знаходяться в їхній мережі. HMO вимагає від пацієнта оплатити будь-які витрати, які не покриваються їхнім планом, такі як візити до лікарів, які не знаходяться в їхній мережі, спеціалістів, медикаментів тощо. за планом. HMO є дешевшими, тоді як PPO є порівняно дорогими.
HMO | PPO | |
Виступає за | Організація охорони здоров'я | Краща організація постачальника |
Визначення | HMO створює та підтримує мережу пацієнтів та лікарів. HMO організовує керовану медичну допомогу на основі передоплати. | АПО створює мережу пацієнтів і лікарів. ППО дозволяє пацієнту безкоштовно відвідувати будь-якого лікаря або фахівця в мережі, а відвідування лікарів поза мережею буде частково оплачуватися компанією. |
Як він працює | Відповідно до плану HMO, пацієнтові доведеться вибрати лікаря особистої гігієни, який буде відповідати за всі медичні потреби пацієнта. Він / вона видасть перенаправлення для спеціалістів для пацієнтів, які потребують допомоги, або для проведення спеціальних тестів. | Під мережею PPO, пацієнт може відвідати будь-якого лікаря або лікаря, який перебуває під цим планом, безкоштовно. Пацієнт також має свободу відвідувати лікарів, які не знаходяться в мережі, і тільки вони повинні будуть нести частину витрат, решта буде охоплена планом. |
Мережа | Підтримується жорстка мережа лікарів, пацієнтів, фахівців і центрів тестування. | Створюється мережа для лікарів, фахівців і центрів тестування, але пацієнти можуть вільно відвідувати інших, які не знаходяться в мережі. |
Первинний лікар (PCP) | HMO вимагає від лікаря первинної медичної допомоги, який би піклувався про всі медичні потреби пацієнта. | РРО не вимагає лікаря первинної ланки. Пацієнт має право обирати будь-якого лікаря або виключати його з мережі. |
Спеціаліст | Пацієнту знадобиться переадресування від свого PCP для відвідування фахівця, який знаходиться в мережі. | Пацієнт не вимагає направлення і може відвідати будь-якого лікаря / спеціаліста, якого вони хочуть. |
Страхові вимоги | Постачальникам, а не пацієнтам доведеться подати позов до страхової компанії, щоб отримати відшкодування. | Якщо пацієнт відвідує провайдера з мережі, то ні. Однак, якщо пацієнт відвідує лікаря за межами мережі, їм доведеться сплатити повний рахунок, а потім подати позов до компанії, щоб отримати часткове відшкодування. |
Платіж (мережа в роботі) | Пацієнту доведеться платити лише спільні платежі та певні процедури або рецепти, які не передбачені планом. | Пацієнт буде нести відповідальність лише за спільні платежі або щорічні франшизи за послуги. |
Оплата (послуги поза мережею) | Пацієнт буде повністю відповідальний за оплачуваних лікарів, які не знаходяться в мережі. | Пацієнт буде лише частково відповідальним за оплату лікаря або послуги, що не підпадають під мережу. |
Рецепти | У більшості випадків ліки, що відпускаються за рецептом, розглядаються в планах HMO. Проте, певні плани не можуть включати рецепти або певні види рецептів. | У більшості випадків рецепти охоплюються планом ППО. Знову охоплення відрізняється в залежності від плану, обраного пацієнтом. |
Відшкодування | Відшкодування не доступне для пацієнтів за планом. | Повернення коштів доступні для пацієнтів, які не бачать послуг мережі. |
Висвітлені медичні проблеми | Найчастіше основна медична допомога та профілактична допомога, такі як візити в офіс, імунізації, огляд дитини та фізичні навички. | Найчастіше основна медична допомога та профілактична допомога, такі як візити в офіс, імунізації, огляди дітей, фізичні та спеціалізовані послуги. |
Невідкладна допомога | НМО не придатні для цього, оскільки вони мають певну процедуру екстреного лікування поза зоною покриття. | Аварійне лікування також охоплюється. |
Гнучкість | Більш жорсткі і обмежувальні з планами і лікарями. | Більш гнучкі з планами та медичною допомогою. |
Вартість | Дешевше | Трохи дорожче |
План оплати лікаря / медика | Лікарі / медичні працівники отримують щорічну оплату за користування послугою чи ні. | Лікарі / медики отримують оплату за плату за візит. Так, пацієнтам доводиться відвідувати лікаря. |
Клієнти | Великі та малі корпорації | Великі роздрібні клієнти |
Недоліки | Лікарі за цим планом можуть стати недбалими з пацієнтами, оскільки вони отримують зарплату. | Лікарі за цим планом можуть вимагати від пацієнта багаторазових відвідувань для проведення тестів, щоб отримати більше грошей від страхової компанії. |
